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嘉兴市职工基本医疗保险政策指南

作者: 艾检测网 更新时间: 2020年07月30日 13:54:32 游览量: 103

简述:

嘉兴市职工基本医疗保险政策指南嘉兴市社会保障事务局 2016年1月编 一、目前市本级多层次的职工基本医疗保险制度有哪几种类型? 目前市本级职工基本医疗保险制度包括统账一、统

嘉兴市职工基本医疗保险政策指南 嘉兴市社会保障事务局

2016年1月编

一、目前市本级多层次的职工基本医疗保险制度有哪几种类型?

目前市本级职工基本医疗保险制度包括统账一、统账二两种类型。用人单位应以一个单位整体选择一种类型参保。

二、享受医疗保险待遇的基本条件是什么?

用人单位及其职工按规定足额缴纳职工基本医疗保险费的,自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇;未按规定缴纳职工基本医疗保险费的,自发生次月起停止享受职工基本医疗保险待遇。流动就业人员,中断缴费超过3个月的,视为中断参保,在接续参保后须连续缴费满3个月,方可享受职工基本医疗保险待遇。

三、哪些情况发生的医疗费不属于职工基本医疗保险支付范围?

1、应当从工伤保险基金中支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外就医发生的医疗费用;

5、故意犯罪造成自身伤害发生的;

6、美容、整形等非基本医疗需要发生的;

7、在非职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相关费用;

8、超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和超出《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目;

9、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用;

10、其他法律、法规规定不予支付的。

四、个人账户资金的主要用途是什么?

个人账户分为当年个人账户和历年个人账户。

当年个人账户只能用于符合基本医疗保险规定的门(急)诊和购药费用。

当年个人账户有结余的,可结转至下一年成为历年个人账户,历年个人账户可继续使用并按规定结息。历年个人账户可用于支付以下费用:

1、符合基本医疗保险规定报销以后的各类自负费用;

2、符合基本医疗保险医疗服务项目和药品目录,超过规定支付限额以上部分的医疗服务项目费用和药品费用;

3、诊疗必需的自费服务项目费用,包括挂号费、复制片费、计算机图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次性成像(波拉)照片费、洁齿费、煎药费;

4、除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用:狂犬病疫苗、各类肺炎双球菌疫苗、流感疫苗;

5、其他符合国家、省规定的医药费用。

五、个人账户的划入标准和比例如何?

职工基本医疗保险统账一不建个人账户,原个人账户可接续使用。

职工基本医疗保险统账二按以下标准建立个人账户:

在职职工(含双缴双保人员):35周岁(含)以下100元/月;35~45周岁(含)120元/月;45周岁以上140元/月。

退休人员(含退职人员):75周岁(含)以下160元/月;75周岁以上180元/月。

个人账户划入额随年龄发生变化,均在次年1月1日起调整。

六、参保人员就医如何结算医疗费用?

属个人账户、统筹基金、补充医疗保险资金、大病补助资金、公务员或单位医疗补助基金支付的部分,由定点医院(药店)与社保机构、商业保险机构进行结算,需个人自费和自负的医疗费用,由定点医院(药店)与参保人员直接结算。

七、职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助?

职工基本医疗保险统账一不建个人账户,原个人账户可按规定继续使用。符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分,在职职工自费500元、退休人员自费300元后,由统筹基金给予40%的补助。

职工基本医疗保险统账二的参保人员在当年个人账户资金用完后,符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在6000元以内部分,在职职工自费500元、退休人员自费300元后,由统筹基金给予50%的补助。

职工基本医疗保险统账一、统账二参保人员在职工医保定点的实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)发生的门诊医疗费用,纳入门诊统筹段的,在原有报销比例的基础上增加30%。

建国前参加革命工作的老工人在门(急)诊(购药)发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用,先由当年账户支付,当年账户不足支付的,在门诊起付标准以上部分(300元),由统筹基金按85%的比例支付。

八、职工基本医疗保险的结算年度如何确定?

市本级职工基本医疗保险的结算年度为自然年度(每年的1月1日至12月31日)。当年住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算,住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。

九、什么是职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准?

文章链接:http://www.imenpiao.net/fagui/8745.html

文章标题:嘉兴市职工基本医疗保险政策指南